颈椎病究竟该不该手术,什么情况下需要手术?要结合患者的临床表现和影像检查,对于诊断明确的患者,其中颈型、神经根型、交感神经型、椎动脉型及食管压迫型均首选保守治疗,但是对于脊髓型颈椎病患者,建议手术治疗。出现以下情况均建议手术治疗1、颈型颈椎病 对于疼痛反复发作、严重影响日常生活和工作的患者,以考虑采用局部封闭或射频等离子治疗等微创治疗方法。 除非同时具备以下条件,否则不建议采取手术:(1)长期正规、系统的保守治疗无效;(2)影像学检查有明确的病理表现(如颈椎局部不稳等); (3)责任病变部位明确。2、神经根型颈椎病 对于具有下列情况之一的患者可采取手术治疗:(1)经3个月以上正规、系统的保守治疗无效,或保守治疗虽然有效但症状反复发作。严重影响日常生活和工作;(2)持续剧烈的颈肩臂部神经根性疼痛且有与之相符的影像学征象,保守治疗无效。严重影响日常生活和工作;(3)因受累神经根压迫导致所支配的肌群出现肌力减退、肌肉萎缩。3、脊髓型颈椎病 凡已确诊的脊髓型颈椎病患者,如无手术禁忌证,原则上应手术治疗。对于症状呈进行性加重的患者,应尽早手术治疗。 对于采用保守治疗的脊髓型颈椎病患者,出现以下情况时可中止保守治疗转为手术治疗:(1)伴有严重椎管狭窄;(2)椎管占位率>50%;(3)颈椎局部不稳;(4)颈椎局部后凸;(5)MRI T2WI高信号。4、交感神经型颈椎病 对于存在眩晕、耳鸣、视物模糊、胸闷、心慌、手部麻木、听力障碍、心动过速等多系统交感神经症状为主的颈椎病患者。在除外眼源性、心源性、脑源性及耳源性眩晕等其他系统疾病后。症状明显、严重影响日常生活和工作,严格、正规的保守治疗无效,可酌情考虑手术治疗。首选射频等离子微创手术。5、椎动脉型颈椎病 如因压迫或刺激椎动脉,引起椎动脉一基底动脉供血不全表现,经磁共振血管造影、 CT血管造影、数字减影血管造影等检查证实并经神经内科会诊除外其他疾病,经保守治疗无效者,可手术治疗。6、食管压迫型颈椎病 患者如因骨赘压迫或刺激食管引起吞咽困难,经非手术疗法无效者,应手术切除骨赘。7、其他 对于以上肢肌肉萎缩为主要表现、无明显感觉障碍的特殊类型颈椎病,应在术前进行肌电图检查,除外运动神经元疾病后再考虑手术治疗。
手术治疗颈椎病,首先遇到的问题就是这个病怎么手术?手术如何做?不同的病人手术方式各异,要根据病人的具体情况选择合适的手术入路及手术方式。一、手术入路选择 颈椎病手术治疗的入路包括前入路、后入路、后-前联合入路。 前入路手术以横切口为主,显露困难的患者也可选择斜切口;后入路手术主要采用后正中切口。 对于致压物位于椎管前方的患者,应选择前入路手术;对于致压物位于椎管后方的患者,应选择后入路手术;对于椎管前方致压物广泛、脊髓前方和后方均受压并且压迫过重、前入路减压风险较大的患者,可根据不同病情选择后入路手术,或者先行后入路再行前入路分期手术,或者一期后-前联合入路手术。二、不同入路的特点及常用术式 1、前入路手术 前入路手术的主要特点是:(1)该入路为经内脏鞘和血管鞘间隙入路,创伤小、出血少,显露方便;(2)减压直接、彻底;(3)利于恢复颈椎椎间隙高度、 颈椎生理曲度及椎管内径;(4)颈椎融合节段可获得良好的即刻稳定。 前入路手术包括减压和重建稳定两个方面。(1)减压的主要方法包括:经椎间隙减压(椎间盘切除、后骨赘切除)、经椎体减压(椎体次全切除、后纵韧带骨化块切除)、经神经根管减压(钩椎关节部分切除或全部切除)。(2)重建稳定的主要方法包括:椎间融合器(Cage、钛笼、人工椎体)、自体髂骨植骨融合+内固定术(钛板、螺钉)、人工椎间盘置换术。 常用的前入路手术方式包括:椎间盘切除减压+椎体间融合术(ACDF)、椎体次全切除减压+椎体间融合术(ACCF)、椎间盘切除减压+人工椎间盘置换术(TDR)。如下图: 2、后入路手术 后入路手术的主要特点是:在尽可能减少颈椎后部结构损伤的前提下,直接扩大椎管,直接解除脊髓后方的压迫,并通过脊髓向后漂移实现脊髓前方的间接减压。 后入路手术主要用于多节段脊髓型颈椎病(包括伴有多节段后纵韧带骨化)患者或合并发育性、继发性椎管狭窄症的颈椎病患者。 常用的后入路手术方式包括:椎管扩大椎板成形术(单开门、双开门),椎板切除+侧块螺钉固定、椎弓根螺钉固定等。 图例: 3、后-前联合入路手术 一期后-前联合入路手术主要用于颈脊髓前方和后方均存在严重压迫、同时合并颈椎椎管狭窄 (椎管侵占率≥50%)的患者,其特点是可以从前后两个方向同时直接减压。但该手术方式创伤较大,风险巨大,要谨慎实施。 图例:
当你出现下列情况是要高度怀疑有腰椎间盘突出症1、慢性腰痛反复发作,时好时坏,时轻时重,有时伴有下肢的放射痛;2、突然发病,腰痛伴下肢放射性疼痛;3、约半数病人先腰痛后腿痛,约有1/3病人为腰痛和腿痛同时发生,少部分病人则先腿痛后腰痛,极少数病人出现单独腿痛或腰痛;4、做增加腹压的动作时症状加重(如咳嗽、打喷嚏、大便用力等)。
腰椎间盘突出症患者日常生活中采用什么样的姿势好呢? 是每一个患者及家人关心的问题,尤其正在保守治疗及手术后的患者更加迫切的需要正确的指导。下面图文并茂的指导每一个需要的人:坐姿正确的坐姿应是上身挺直,收腹,下颌微收,两下肢并拢。如有可能,最好在双脚下垫一踏脚或脚凳,使膝关节略高出髋部。如坐在有靠背的椅子上,则应在上述姿势的基础上尽量将腰背紧贴并倚靠椅背,这样腰骶部的肌肉不会太疲劳。久坐之后也应活动一下,缓解肌肉的紧张,一般时间控制在一节课的时间45分钟到1小时左右。另外,腰椎间盘突出症患者不宜坐低于20cm的矮凳,应坐有靠背的椅子,因为这样可以承担躯体的部分重量,使腰背部相对处于松驰状态,减轻腰肌紧张的程度,减少发生腰机损伤的机会。站姿正确的站姿应该是两眼平视,下颌稍内收,胸部挺起,腰部平直,小腿微收,两腿直立,两足距离约与骨盆宽度相同,这样整个骨盆就会向前倾,使全身重力均匀地从脊柱、骨盆传向下肢,再由两下肢传至足,以成为真正的“脚踏实地”。此时人体的重力线正好通过腰椎椎体或椎间盘后部,可有效地防止髓核次突出。长时间一个姿势站立是不可以的,可以改为“稍息”的姿势,即一侧脚向前跨半步,让体重放在一侧下肢上,而使另一侧下肢稍加休息,两侧交替。站立不应太久,应适当进行原地活动,尤其是腰背部活动,以解除腰背肌肉疲劳。一旦发现不良站立姿势应及时纠正,良好的站立姿势可在一定程度上避免髓核的突出。睡姿人的睡眠姿势大致可分为仰卧、侧卧和俯卧三种方式。仰卧时,只要卧具合适,四肢保持自然伸展,脊柱曲度变化不大。侧卧一般不必过于讲究左侧还是右侧卧位,因为人在睡眠中为了求得较舒适的体位,总要不断翻身。俯卧位时胸部受压,腰椎前凸增大,易产生不适感。所以,一般以采取仰卧和侧卧位为宜。有条件的患者,仰卧位时应在双下肢下方垫一软枕,以便双髋及双膝微屈,全身肌肉放松,椎间盘压力降低,减小椎间盘后突的倾向,同时也降低髋腰肌及坐骨神经的张力,这样能有效地防止腰椎间盘突出症的复发,是腰椎间盘突出症患者的最佳体位。 下床姿势正确的下床姿势是,当患者仰卧位下床时,先将身体小心地向健侧侧卧,即健侧在下,两侧膝关节取半屈曲位,用位于上方的手抵住床板,同时用下方的肘关节将半屈的上身支起,以这两个支点用力,患者会较容易坐起,然后再用手撑于床板,用臂力使身体离床,同时使半屈的髋、膝关节移至床边,先坐于床边,然后再用拐杖等支撑物支持站立。按上述方法起床可使躯干整体移动,从而减少了腰部屈曲、侧屈、侧转等动作,不致引起腰部疼痛或不适。如病人难以单独下床,可在家属帮助下以同样方式下床。 搬重物姿势正确搬重物姿势是先蹲下来,将身体前倾,使重力分担到腿部肌肉,再搬重物,蹲下站起时使用大腿肌肉,而非腰背,此时保持腰背挺直,以免拉伤腰背肌肉,减轻腰背部负重。
一、术后第1天(24小时)1、体位:卧床休息,有利于减少切口渗血。每2小时适当变换体位,防止压迫性褥疮。可以仰卧、侧卧或俯卧。更换体位过程中避免切口引流管被压住,导致积血在伤口内积存而出现意外情况。2、饮食:全麻苏醒后4-6小时可以进食水,以易消化的流食、半流食为主。3、术后镇痛:腰椎后路手术切口疼痛一般人均可耐受,术后常规止痛处理即可,疼痛明显者,需要特殊镇痛处理。4、重点观察:生命体征、呼吸道、引流管和下肢神经功能。心电监护——观察血压、脉搏、心率、血氧饱和度等重要生命体征。如病情平稳,术后6小时可以撤除心电监护。呼吸道——全麻以后,部分患者可能有些咽痛不适,大多2-3天缓解,比较重的可以雾化吸入、吸氧等处理即可。引流管——需要观察是否通畅,引流量多少;如果负压吸引器因为积存了较多的陈旧积血或者气体而几乎完全膨起,及时处理,以免过多积血留存在伤口内造成血肿或者引发感染。必要时需要重新调整引流管。神经功能——观察双下肢感觉运动功能,每半小时就要询问观察下肢的感觉运动状况,如果麻木加重,范围扩大,特别是下肢活动力量和范围减小,并出现会阴部麻木,需要及时通报医护人员处理。硬膜外血肿必要时紧急手术清除血肿。二、术后第2-3天(24-72小时)1、体位:卧床、体位自由,根据腰痛的程度及个人感觉,可以佩戴硬质支具或腰围侧身起卧,下地,下床仅限于大小便或少许走动。2、饮食:以清单、易消化饮食为主,可以正常饮食。多吃含钙高、维生素高、高蛋白的食物,促进伤口愈合。3、引流管: 一般24小时引流量小于50毫升或引流液变淡,根据病情需要考虑是否拔除引流管。4、呼吸道:注意肺不张、肺炎、肺动脉栓塞、低氧血症、呼吸衰竭。5、神经功能:继续观察下肢感觉运动功能,特别是拔除引流管后3-4小时。注意体会观察下肢感觉运动功能与术前的变化,并及时与医生沟通。7、术后第1次复查腰正侧位X线片,以观察腰椎序列、cage及螺钉位置情况。三、术后第4-7天1、此时患者腰背部疼痛不显,静脉输液根据情况逐渐减少,甚至停掉,改为口服药物治疗。2、根据患者疼痛情况,指导患者下肢直腿抬高锻炼,减少神经根粘连的发生。3、密切观察切口变化,切口按时换药,如切口干燥不必每天换药,4、如果没有切口疼痛,切口干洁,无发热,排除感染迹象,术后4-7天时一般安排出院。皮内美容缝合的不需拆线;一般可吸收线缝合的,术后2-3周可自行脱落。出院后伤口干燥可不予换药、直至缝线脱落。伤口完全愈合后可以沐浴。5、出院时一定要与医生充分沟通,一是出院带药、出院记录、诊断和休假证明等,免得以后麻烦。二是把自己担心的不清楚的问题问清楚,避免回家后的困惑不安影响自己的康复。三是明确出院后的注意事项及来院复查时间、地点。一般术后4-6周、术后3月、6月、1年来院复诊四、术后4-6周如果没有特殊情况,手术及术后恢复顺利,3周内卧床休息为主,给予软组织充分愈合时间,3周后可以增加下床活动时间,并开始腰背肌功能锻炼,开始做“五点支撑”锻,3-6周逐渐增加活动量,尽可能少坐,但仍以卧床休息为主,因个体差异,下床活动以不疲劳为度。术后4-6周第2次复查腰椎正侧位片,观察植骨融合、cage及螺钉位置情况,根据复查情况调整康复方案。五、术后第6周至3个月6周以后腰背肌功能锻炼强度逐渐增加,由开始的“五点支撑”锻炼,随着锻炼的加强,慢慢过渡至“三点支撑”及“飞燕式”。下地活动时一定要带硬质支具,直至3个月,下地行走时间及距离逐渐延长,如无不适每天行走5公里也没问题,活动量以轻度不适为度,经休息后完全恢复。术后3月之内禁止弯腰、扭腰,负重及久坐,避免坐低于20cm的矮板凳或矮沙发。术后3月第3次复查腰椎正侧位片,观察植骨融合、cage及螺钉位置情况,根据复查情况调整康复方案。六、术后3个月至6个月术后3个月改硬质支具为软质腰围直至6个月,继续加强腰背肌功能锻炼,部分患者术后3月就可以恢复办公室工作。此时患者可微微弯腰,适当活动腰部,当时仍不能负重,弯腰搬重物。术后6月内,日常生活和出门、乘车时均需要佩戴腰围,以防万一。一般腰椎植骨愈合时间需要3-6个月,骨质疏松者愈合时间延长,在植骨未完全愈合前,都需要腰围保护,剧烈运动或特殊体位都有可能造成植骨和钢板移位。术后6月第4次复查腰椎正侧位片,观察植骨融合、cage及螺钉位置情况,根据复查情况调整康复方案。七、术后6月至1年经复查植骨完全融合后,无需腰围保护,恢复日常生活,恢复工作,仍要坚持腰背肌功能锻炼,但1年内仍避免做剧烈活动,弯腰搬重物。术后1年第5次复查腰椎正侧位片,观察植骨融合、cage及螺钉位置情况。以后每隔1年,门诊复查一次,必要时拍片检查。八、特殊情况1、老年患者有明显骨质疏松,术后植骨融合慢,愈合时间长,内固定容易失败,硬质支具及腰围佩戴时间延长,具体要根据植骨融合时间确定。2、多阶段固定患者,手术创伤大,费用波动较大,术后观察及恢复时间延长。3、个别年轻患者,骨质质量好,术中小关节切除不多,腰椎稳定性好的患者不一定需要硬质支具,仅用普通腰围即可。腰椎滑脱的患者因有不稳定趋势,术后常规硬质支具制动。4、恢复过程中患者再次出现酸痛不适,部位同术前,不要紧张,多数病人术后症状的恢复有一个症状波动过程,过程呈现“波浪式”下降,慢慢平稳的进程,有些需要1-3个月才能稳定。5、如果出现切口感染或深部感染,必须早期、积极、规律抗感染治疗,住院时间延长,住院费用波动。6、出现脑脊液漏的患者不能早期下地活动,必须严格卧床,必要时床尾抬高,采取“头低脚高”位姿势。一般需要卧床7-10天,伤口愈合后再起床活动。
1、椎间孔镜手术创伤很小,切口很小6-8mm,不需要引流,局麻患者术后2小时可以下地,全麻患者术后麻醉清醒后(术后6小时)可以下地。2、 椎间孔镜术后的伤口小,皮内缝合,一般不需要拆线,保持敷料干燥,出院前更换辅料后,一般不需要换药,术后7-10天自行拆除敷料即可,这时可以正常沐浴,10天内家人辅助擦浴。3、 术后病人饮食以易消化、清单为主,等大便通畅后正常饮食,没有特殊忌口。4、 术后使用相对硬质的床垫,不宜使用过软的床垫(目前普通床垫的硬面即可)。5、 术后3周内每日可以行患肢直腿抬高锻炼,以减少术后神经根的粘连。6、 术后1周或腰背部疼痛明显缓解后,开始可以行腰背部功能锻炼,开始“五点支撑”锻炼,随着锻炼的加强,慢慢过渡至“三点支撑”及“飞燕式”。7、 术后腰围保护6周,3周后可以增加下床活动时间,6周内卧床休息为主,因纤维环修复的时间大约6周,给予纤维环充分的愈合时间,预防过早活动引起的腰椎间盘突出复发或慢性腰痛。8、 6周后接近正常生活,可逐渐开始办公室工作及轻体力活。重体力活者要注意,术后3月内禁止弯腰搬重物,术后半年避免剧烈活动。9、 术后避免久坐,建议坐有靠背的椅子,禁止坐低于20cm的矮板凳或矮沙发。10、术后早期保持心情舒畅,大便顺畅(尤其长期便秘的患者,积极润肠通便治疗),避免腹压增加的危害。11、上厕所请用马桶,避免蹲坑,以免加重腰部负担。12、捡拾物品时宜先蹲下,再去捡拾物品,不宜直接弯腰,以免加重腰部负担。13、 多数病人术后恢复有一个症状波动过程,过程呈现“波浪式”下降,慢慢平稳,有些需要1-3个月才能稳 定。14、术后定期门诊复诊,术后6周、3月、6月、1年来我院门诊复诊,以后每年复诊1次
腰椎间盘突出症患者经过治疗和休息后,可使病情缓解或痊愈,但该病的复发率相当高,不少患者虽不情愿,但是又不得已反复就 诊。究其原因如何呢?腰椎间盘突出症的患者经过保守治疗后,虽然症状基本消失,但患者突出的椎间盘并未真正回去,只是压迫神经根程度有所缓解,神经根的水肿炎症消退,因而症状减轻或消退。腰椎间盘突出症患者病情虽已稳定或痊愈,椎间盘退变不能逆转,如果反复劳损、劳累、受凉及急性扭伤均可使椎间盘突出再次加重,导致本病复发。单纯髓核摘除手术治疗的患者,术后虽然该节段突出髓核已摘除,但该节段退变并未改变,并未恢复如初,术后该节段的退变及不稳,导致手术节段容易突出复发。行固定融合手术的患者,手术节段一般不会复发,手术节段临近节段应力增加,故在手术节段上、下节段的椎间盘容易突出,而导致腰椎间盘突出症的复发。
对于腰椎间盘突出症的患者最头痛的是治疗方案的选择,是该手术能还是该保守呢?大部分的腰椎间盘突出症的患者保守治疗就可以,但是出现以下几种情况就需要手术治疗了:1、腰椎间盘突出症病史超过半年,经保守治疗无效者。保守治疗时间至少6周,但不超过3个月。保守治疗失败的标志,不仅是疼痛不缓解,且直腿抬高试验阳性,症状无改善或神经症状继续加重。2、首次剧烈发作的腰椎间盘突出患者,尤以下肢症状明显,患者因疼痛难以行动及入眠,被迫处于屈髋屈膝侧卧位,甚至胸膝跪位。3、出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹,表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状。4、病史虽不典型,经CT、MRI、脊髓造影等影像学检查,显示全盘退变或较大突出。5、中年患者,病史较长,影响到正常工作或生活者。6、对保守治疗有效,但症状反复发作且疼痛较重。据统计第一次发作后90%的病人症状能治愈消失,但第二次发作时,仍有90%的病人症状能缓解,但其中50%病人的症状会再次发作,当第三次发作时,症状虽能缓解,但其中70%的病人将会继续复发,此时应考虑手术。7、腰椎间盘突出合并椎管狭窄者。8、特殊类型:椎间孔型或极外侧型椎间盘突出者。本文系李东医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
微创椎间孔镜手术是目前治疗腰椎间盘突出和部分椎管狭窄的首选手术方式,是经皮内镜下椎间盘切除术(Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy,PELD),较其它手术
阶梯治疗方案结合我科的实际情况,对于腰椎间盘突出症的患者我们采取的是阶梯治疗,根据每一位患者的临床表现及影像学检查,制定个性化的手术方案,遵循最优原则,选择最合适的治疗方法。治疗原则遵循:保守治疗→介入注射疗法→微创手术→传统开放手术→保留运动节段手术→融合固定手术一、保守治疗:临床上80-90%的患者可以行保守治疗1、卧床休息 2、药物治疗 3、牵引疗法 4、物理治疗 5、针灸推拿治疗二、介入注射疗法:1、骶管注射 2、选择性神经根阻滞 3、低温等离子髓核成形三、微创手术:1、椎间孔镜手术 2、椎间盘镜手术 3、小切口显微镜下手术四、传统开放手术1、单纯开窗手术 2、半椎板切除 3、全椎板切除五、保留运动节段手术1、弹性固定(Dynesys、半刚性固定)2、棘突间撑开 3、人工椎间盘置换六、融合固定手术1、传统椎间融合手术(PLIF、TLIF) 2、微创椎间融合术(MIS-TLIF) 3、后外侧融合术 4、360度融合术本文系李东医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。